Code exonération 5

Bonjour,
Une patiente est prise en charge au titre de l'exonération 5. Elle bénéficie de la CMU. La FSE est rejetée. Sa carte vitale n'indique pas de taux de remboursement à 100%. Faut-il à chaque acte indiquer dans l'onglet "exoneration" la mention "traitement exo" ?

Bonjour,
et avec la vérification des droits en ligne (Adri) intégrée à Logos, ça donne quoi ?

Bonjour,
L'exonération "5" est automatiquement pilotée par la carte Vitale ou ADRi, il est interdit de pouvoir la positionner manuellement (sauf cas où le patient n'a jamais ramené sa carte vitale).
Comme l'indique Eric, le mieux est de passer par ADRi pour récupérer les droits à jour.
Si le patient a le droit a une exonération "5", il passera automatiquement en 100% sur la part AMO.
Denis

La vérification des droits en ligne montre un taux de remboursement à 70% sauf ALD.
Je sais qu'elle a une exonération 5 car j'ai fait une réclamation (dans le module de télétransmission, j'ai cliqué sur "réclamer") et la réponse que j'ai eue est la suivante :
"Bonjour,
Vous nous avez contactés par la fonction "click to mail" de votre logiciel, le 13/10/2018 - 11h56.
La feuille de soins de Mme XXX XXX a fait l'objet d'un rejet. Mme XXX est prise en charge au titre de l'exonération 5 (régime exonérant). Je vous invite à retransmettre après correction.
Salutations respectueuses,
YYY YYY
Votre Conseiller CESI Dentistes

La réponse du CESI semble en contradiction avec les droits ADRi.

De plus, à ma connaissance, seul le régime 07 (régime des mines) offre une couverture systématique à 100% et peut être considéré comme un régime exonérant.
Pour les autres régimes, c'est une ALD, ou des droits spécifiques (maternité, victimes de guerre...) qui donnent le droit à une exonération.

Si vous le souhaitez, envoyez-nous par email à support@logosw.net :
- une copie d'écran des droits ADRi (en sélectionnant bien "voir toutes les infos" en haut à droite)
- le PDF du bordereau de la FSE , que vous pouvez retrouver en ouvrant la FSE dans LOGOSw.
- idéalement le contenu complet du mail du CESI.

Nous essaierons alors de contacter le CESI à notre tour en demandant des explications un peu plus précises...

Bonjour,
Nous venons d'avoir un premier retour. Le patient possèderait deux régimes, un régime salarié et une invalidité, mais cette dernière n'est pas présente dans les informations récupérées en Sesam Vitale.
Une analyse auprès de la CNAM a donc été demandée...
DC

Je remonte le sujet car j'ai exactement le même problème et le support me dit ne pas pouvoir forcer une FSE en exonération 5.
Que faire?
Adri et CV n'indiquent rien, mais après inspection, il y a une invalidité suite à AT, et il faut relancer avec une éxonération 5, même si rien ne le montre.
Merci



1 modification(s), le 26/10/21 14:18 par PH_Cabinet.

Bonjour

Il est possible que votre patient soit dans le même cas que celui évoqué en 2018 : ses droits invalidité ne sont ni en carte Vitalr ni dans Adri, qui sont pourtant les deux sources normalement fiables. Dommage que la caisse n'a pas réalisé la mise à jour d'Adri !!

Les caisses connaissent généralement très mal la réglementation et encore moins les arcanes de la Sécu. Les préposés font une confiance absolue aux logiciels de réception des fse, sans trop se poser de question.
Or la réglementation impose que le code 5, en présence de carte vitale ou Adr, ne soit positionné que si le patient est réellement à 100% dans ses droits connus.
Autrement dit, vous ne pouvez pas le forcer.
Le seul moyen d'obtenir un code 5 quand le patient n'en possède pas le droit, est de faire une fse en mode dégradé. Quand vous faites la fse, une fenêtre va s'ouvrir et vous ouvrz choisir "100% toutes prestations".

Si vous souhaitez une analyse plus approfondie pour votre patient, et vérifier le type d'invalidité, vous pouvez envoyer, en référence à ce message :
une copie d'écran des droits ADRi (en sélectionnant bien "voir toutes les infos" en haut à droite)
- le PDF du bordereau de la FSE , que vous pouvez retrouver en ouvrant la FSE dans LOGOSw.
- le pdf de rejet de la caisse
Nous ferons alors remonter ce cas au niveau national pour analyse....
Denis