Demande d'entente préalable pour gouttières de fluoration

Bonjour à tous,
Je cherche à rédiger une DEP pour des gouttières de fluoration post-radique. Est-il possible d'éditer ce document sur logos avec les éléments du patient pré-remplies? Si oui, comment indiquer ensuite le soin nécessaire directement dans le formulaire?
Dans l'attente de vous lire.
Jérôme

Je n'ai jamais réalisé de DEP pour ce genre d'acte.
Il suffit de passer la gouttière sur le 100% cancer et faire en tiers payant. J'ai toujours été réglé en quelques jours (attention à bien sélectionner gouttière porte topique).