Calcul automatique devis et ALD

Bonjour et bonne année,

Je viens d'être confronté au problème suivant :

J'ai effectué un devis prothetique à une patiente atteinte d'une ALD (Affection Longue Durée) qui beneficie d'une prise en charge SS à 100 % (son ALD n'a aucune incidence sur son état buccal et le fait qu'elle ait besoin d'une prothèse dentaire).
Sur le devis le remboursement de la part SS a donc été calculé a 100% de la codification SS.
Or, une fois la prothèse réalisée, la patiente n'a été remboursée par la SS que de 70% de la codification SS.

Est-ce la SS ou moi qui ai commis une erreur ? Est-ce que la SS rembourse sur un taux de 100% les codifications de prothèses dentaires même sans rapport avec l'ALD ou bien, aurais-je dû, avant de faire le devis, forcer la prise en charge SS de la patiente à 70% dans le module "état civil" ?
Mais dans ce cas, pourquoi l'ordinateur ne pose pas avant d'effectuer les calculs de remboursement d'un devis une question du type "la prothèse est-elle en rapport avec l'ALD" afin d'eviter ce genre de problème ? (au lieu de prendre par defaut le taux de 100% dû à l'ALD sachant que dans la grande majorité des cas la prothèse n'est pas en rapport avec l'ALD et que c'est plutôt 70% qui devrait faire office de base de calcul par defaut !).

Merci de m'eclairer.
Cordialement.
Dr GARNIER

Bonjour,

Je crains fort qu'il s'agisse d'une erreur de votre part
Lorsqu'un patient est pris en charge au titre d'une affection de longue durée ALD), seuls sont remboursés à 100% les actes en rapport avec cette affection.
Cela peut être le cas en dentaire (cancérologie, division palatine,…) mais c'est exceptionnel, et dans le doute c'est à vous d'appeler le praticien conseil pour vous faire confirmer que les soins ou les prothèses du patient bénéficieront d'un remboursement à 100%.
De plus, normalement les patients doivent présenter une attestation papier confirmant qu'ils bénéficient de l'ALD et précisant le "périmètre" de cette ALD.
Certains patients bien entendu omettent de présenter cette attestation et poussent dans l'autre sens, pour des raisons compréhensibles, mais c'est de votre responsabilité, avec votre connaissance de la réglementation, éventuellement en prenant avis auprès du contrôle médical, d'être à même de dire clairement les choses au patient et à partir de là, de convenablement positionner dans la fiche d'état civil de logos le taux qui sera utilisé par défaut pour réaliser les divers calculs a priori (c'est à dire avant réalisation des fse).
De même que c'est de votre responsabilité, en fonction de votre connaissance de la réglementation, éventuellement après avoir pris avis auprès du contrôle médical, de positionner une exonération au titre de l'ALD, lors de la saisie des actes.

Cordialement.
Thierry CANEVET

Merci pour vos explications.
Codialement.

Dr Garnier.