TO 45 à 70%?

depuis quelques semaines, les TO 45 teletransmis ne sont rembourses qu'à 70%
sebastien de la hot line me dit qu 'il s'agit d'une nouvelle mesure du cahier des charges vitale
la CPAM me dit que c'est toujours 100%
quelqu'un a t il rencontré ce probleme?
merci
c le brenn
st nazaire

Bonjour Chère voisine

Sébastien de la hot line à tout à fait raison et votre CPAM se trompe!
Dommage que personne ne vous ait fourni les références réglementaires que j'avais moi-même pris la peine de transmettre au responsable de la hotline.
Si vous en doutiez encore voici donc un lien vers les références réglementaires correspondant à cette mesure.
[www.legifrance.gouv.fr]
Je tiens également à votre disposition par email personnel la documentation SESAM-Vitale y afférente.

Cordialement
Thierry CANEVET

bonjour

je vous remercie de votre réponse
pouvez vous me donner le N° exact de l article du code de la sécurité sociale correspondant à cette mesure afin que je la communique aux patients qui doutent , ceux-ci étant mal renseignés lorsqu'ils appelent la cpam
la cpam leur repond que je me suis trompée dans la teletransmission
c est tout de meme un comble que que les agents de la cpam ne soient pas au courant!
cela m 'evitera de chercher !
pensez vous qu au lieu de transmettre un TO 45 au debut du 1er semestre et un 2e TO 45 en fin de 1er semestre ( rembourse 70%) il serait alors possible de transmettre un TO 90 au debut ou en fin de 1er semestre directement qui serait alors pris à 100%?
je vous remercie
cordialement
c le brenn

Bonjour,

Il s'agit donc du Décret n° 2011-201 du 21 février 2011 relatif à la participation de l'assuré prévue au 1° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.
Ce décret a été publié au journal officiel du 23 février 2011 (page 3320 texte n° 16)
Comme - en ce qui concerne sesam-vitale en tout cas - il s'agit d'une mécanique automatique, il est fort probable que la tarification d'un seul TO90 en fin de 1° semestre serait prise à 100%.

Cordialement
TC

merci mais je dois être idiote car je ne vois pas à quel endroit dans ce texte il est question du TO, il faudrait être initié pour traduire!
j ai contacté mon amie lydie apiou qui va prochainement vous rappeler car elle avait eu des renseignements avec le Dr Benedetti urcam rennes
en attendant je ne teletransmets plus les TO 45 , je fais des feuilles car cela passe à 100% ( on regresse!!)
bonne soiree
clb


DECRET
Décret n° 2011-201 du 21 février 2011 relatif à la participation de l'assuré prévue au 1° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale

NOR: ETSS1031883D

Publics concernés : ensemble des assurés des régimes obligatoires d'assurance maladie.
Objet : ce décret rehausse le seuil d'application de la participation forfaitaire de 18 euros sur les actes coûteux prévue à l'article R. 322-8 du code de la sécurité sociale de 91 euros à 120 euros.
Entrée en vigueur : immédiate.
Notice : pour les actes dépassant un certain prix, le ticket modérateur laissé à la charge de l'assuré est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros. Le décret relève le montant à partir duquel s'applique cette participation forfaitaire. Ce sont désormais les actes dont le montant est supérieur ou égal à 120 euros et ceux affectés d'un coefficient supérieur ou égal à 60. Cette mesure s'inscrit dans le cadre de la maîtrise de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2011.
Références : les dispositions du code de la sécurité sociale modifiées par le présent décret peuvent être consultées, dans leur rédaction issue de cette modification, sur le site Légifrance (http://www.legifrance.gouv.fr).
Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre du travail, de l'emploi et de la santé,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment le 1° de son article L. 322-3 ;
Vu l'avis du conseil central d'administration de la Mutualité sociale agricole en date du 16 décembre 2010 ;
Vu l'avis du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 21 décembre 2010 ;
Vu l'avis du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en date du 23 décembre 2010 ;
Vu l'avis du conseil de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire en date du 7 janvier 2011 ;
Vu l'avis de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles en date du 12 janvier 2011 ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
Décrète :

Article 1 En savoir plus sur cet article...
I. - Le I de l'article R. 322-8 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au 1, au 2 et au troisième alinéa du 3, le nombre : "50 " est remplacé par le nombre :" 60 " et le nombre :" 91 " est remplacé par le nombre :" 120 " ;
2° Au quatrième alinéa du 3, le nombre :" 91 " est remplacé par le nombre :" 120 ".
II. - Au 1 du II de l'article R. 322-8 du même code, le nombre :" 50 " est remplacé par le nombre :" 60 " et le nombre :" 91 " est remplacé par le nombre :" 120 ".

Bonjour,

Je viens de me replonger dans la documentation SESAM-Vitale correspondant à cette modification.
Et, vous aviez raison, il y a une exception à ces nouvelles règles.
Ci-dessous un résumé de ce qui concerne l'odf:

Si le code prestation est :
acte de radiologie (Z)
acte d’échographie ou d’échotomographie ou de Doppler pratiqué par un médecin KE)
acte utilisant des radioéléments en sources non scellées, pratiqué par le médecin(ZN)
acte de spécialité exécuté par un médecin (K)
acte de chirurgie exécuté par un médecin (KC)
acte de chirurgie exécuté par un médecin spécialiste (KCC)
acte dentaire (D)
acte de chirurgie dentaire (DC)
acte d’orthopédie dento faciale (TO – ORT)
et que le coefficient du code prestation est supérieur ou égal à «60», alors le taux de remboursement est égal à 100 %.
Fractionnement des actes d’Orthopédie Dento Faciale : Par exception à la réglementation il est admis que les caisses puissent rembourser en cours de traitement ODF les avances versées par les assurés aux chirurgiens dentistes et aux stomatologistes sur la base d’un TO/ORT 30 ou 45 (Fractionnement d’un TO/ORT 90). Ces actes sont facturés avec un code justification d’exonération : soins particuliers exonérés.
(C'est moi qui souligne)
Autrement dit, dans logos, lorsque vous saisissez un TO45, dans l'immédiat, il faut dans la combo "exonération" choisir "Traitement exo." pour qu'il soit pris en charge à 100%. Il va sans dire que cela sera automatisé au plus vite. Je vous tiendrai au courant.

Cordialement
TC



1 modification(s), le 21/06/11 11:03 par Imagex.

très interressant tout cela !

Pour ma part, je n'ai jamais fais de To45 en premier semestre.
J'ai toujours passé mon TO90 en fin de premier semestre et ils sont tous passés à 100%

Juco