Rejet FNS

Bonsoir.

J'ai eu un rejet de la CPAM pour une FSE concernant un acte en lien avec le FNS (régulation du ticket modérateur). Pourtant lorsque je regarde la FSE de l'époque elle était bien régulée a 80%.

Je me pose la question de savoir comment Logos détecte lorsqu'il s'agit de FNS au lieu de la CSS ou de l'ALD par exemple. Et comment refacturer derrière ? Se rapprocher de la sécu ?

Merci bien

FNS ?
KEZAKO ?

1ère fois que je vois de terme

Bonjour cane.

C'est l'ancien mot utilisé pour le FSV (fonds solidarité vieillesse).
Devenu l'ASPA.
J'y ai été souvent confronté dans la médecine générale et spécialiste mais dans le milieu dentaire j'ignore comment ça fonctionne.

Les dentistes ne comprennent pas de quoi je parle
Leurs assistantes pareil.
L'orthodontiste non plus.
J'ai l'impression de marcher dans le brouillard depuis que je travaille dans le milieu dentaire.
Le pire étant les ALD. Personne n'étant capable de me dire quelles sont celles qui exonerent ou non. Un coup oui, un coup non, un coup je sais pas. Pareil pour les patients qui ne savent jamais pourquoi ils sont ald ou qui insistent pour payer.

Sur les forums je lis tout en son contraire. Et le coup de FNS n'arrange rien.

Merci,

pour les ALD, c'est vrai que c'est une vraie galère

Bonjour.
Whites : le FSV est inscrit en carte Vitale ou dans ADRi, tout comme les autres régimes ou les situations particulières (patients à 100% etc)
Le taux est en effet de 80% pour les actes.
Pour votre rejet, je vous propose d'envoyer le pdf de votre rejet, ainsi que le bordereau de télétransmission (accessible en ouvrant la FSE) à support@logosw.net . L'équipe pourra vous indiquer s'il est utile de faire une réclamation ou autre...

L'ald est indiquée précisément sur le formulaire CERFA 11626 établi par le médecin traitant, envoyé à la caisse et remis au patient (qui souvent l'oublie).
Il y a deux cas :
- soit des ALD courantes : indiquez l'ald dans logos qui sélectionnera automatiquemt les actes à exonérer. Dans la majorité des ALD, il n'y a pas de prise en charge. A noter que pour le diabète, il y a bien sûr les actes spécifiques.
- soir les ALD de maladies rares : insuffisance respiratoire (14) maladies métaboliques héréditaires (17) HTA sévère (hors liste) affactions psy (23). Dans ces cas, les actes ne seront pas exonérés. En cas de doute, contactez la caisse ou le médecin traitant pour savoir si les soins dentaires ont été prévus sur le plan de traitement.



1 modification(s), le 21/10/23 18:38 par dcanevet.

Bonjour dcanevet.

Merci encore et toujours pour vos réponses.
Je suivrai vos conseils pour le FSV.

Je trouve vos exemples très utiles car je les trouve très pertinents dans les situations courantes comme pour le patient diabétique dont vous parlez.
Les dentistes me disent toujours " si c'est du diabète, ne cherche pas, passe en ALD " mais justement s'il s'agit d'une dent cassée, il pourrait y avoir un rejet.

Et je suis toujours agacé par la question de logos qui me demande si je suis sûr que les actes ne sont PAS pris en compte dans le cadre de l'ALD.
Maintenant je comprends pourquoi.

"Si les actes restent en rapport avec l'ALD " : ça aussi, généralement les praticiens ne savent pas me répondre.
Ils me disent que ça peut être oui comme ça peut être non.

Une dernière question, vous pourriez me donner des exemples d'ALD qui d'après votre expérience seront forcément rejetés car pas pris en compte dans la santé bucco-dentaire ?

Merci bien.

Concernant la question au moment de la FSE, c'est une obligation réglementaire. Cela vise à s'assurer que l'on n'a pas saisit n'importe quoi.

Pour le diabète, il n'y a que le suivi initial et annuel (bilan paro, dsr) qui sont prévus par la HAS.

Cela étant, concernant les rejets, la sécu ne semble pas aussi cartésienne que vous. Si on prévoit de la chir exonérée pour une ald diabète, ça passera.
En fait, il ne semble pas y avoir de contrôle automatisé, comme c'est le cas pour d'autres actes (genre 3 dét en 6 mois : là ca sera rejeté)
Je pense qu'il y a contrôle humain lorsque le taux d'actes en ALD dépasse la moyenne standard.

Le seul cas qui possède une règle assez claire c'est la spondylarthrite, où seuls les actes réalisés avant la biothérapie sont pris en charge.

Dès lundi je passe et force tous les actes en ALD si je le détecte via l'ADRi et advienne que pourra.
Si aucun des praticiens est dans la capacité de me donner une réponse claire je ne vois pas comment moi j'y arriverai.
Sinon je pense que je vais y laisser une partie de ma santé mentale.

Merci.

Bonjour
Mieux vaut faire l'inverse : la majorité des ALD ne donnent pas droit à l'exonération dentaire
Cela vous évitera tout risque d'indu.
Si le patient a oublié, eh bien il devra payer le ticket moderateur.

Bonjour Dcanevet, c'est ça le problème.

Je n'ai pas de liste, ni de référentiel.
On n'en trouve pas sur le net à part une vieille feuille mise par quelqu'un un jour par hasard sur le forum Logos et qui date d'il y a plus de 20 ans !
[www.logosw.net]
A mon cabinet ils se basent tous sur ça mais j'ai l'impression que ça ne m'est d'aucune aide.

Dernier exemple en date, une personne me dit " Je suis reconnue en ALD pour hémochromatose ", on regarde avec l'assistante sur google, ALD 17.
On ne la trouve pas non plus sur Logos, dans l'onglet des coordonnées patients, là où l'on renseigne l'ALD.

De là je me pose deux questions.
De l'une, est-ce que les ALD qui sont à renseigner dans le champ des coordonnées Logos vont automatiquement détecter ce qui est exonérable ou pas ?
Autre question, si j'en crois cette feuille on peut exonérer les prothèses mais le problème c'est que les praticiens me disent exactement le contraire. Il faut toujours faire payer les prothèses pour de l'ALD.

Merci d'avance, et après ça j'arrête de me triturer l'esprit sur ce problème récurrent.
Bon week end.



1 modification(s), le 22/10/23 12:07 par Whites.

L'hemochromatose est une maladie héréditaire. Il y a bien l'ald 17 dans logosw. Cette catégorie est assez large, on n'a peut être pas indiqué toutes les pathologies derrière cette ALD. Je vérifierai.
Concernant cette ALD, vous êtes justement tombée sur une maladie rare comme je l'indiquais.
C'est donc au médecin traitant de définir les actes pris en charge sur le CERFA 11626, que vous pouvez demander au patient (un exemplaire lui a été remis), ou au médecin traitant ou à la caisse.
En l'absence de ce document, la conduite à tenir n'est pas définie officiellement. On peut en revanche raisonnablement penser que le caractère lié à l'ald pourrait être établi, ou non, par l'anamnèse.
(Référence : [www.has-sante.fr])

On améliorera l'information sans le logiciel pour les maladies rares, afin de montrer sans ambiguïté que c'est le MT qui definit les actes exonérés.

La feuille qui était mentionnée sur le forum provient d'un etablissement de santé. Vous en trouverez d'autres venant de quelques CPAM, tout à fait fausses, même à l'époque (car c'est pareil que vous : les caisses sont un peu dans le flou). Il ne faut pas se baser dessus. Je supprime sa présence sur notre forum.



1 modification(s), le 22/10/23 12:50 par dcanevet.